Papowo Biskupie, dnia ……………………

Urząd Gminy 
Papowo Biskupie

WNIOSEK
o dopisanie wyborcy niepełnosprawnego do spisu wyborców w wybranym przez siebie lokalu obwodowej komisji wyborczej, w tym w lokalu dostosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych

Nazwisko	……………………………………………………………………… 
Imię (imiona) 	………………………………………………………………………
Imię ojca 	………………………………………………………………………
Data urodzenia 	……………-……………-………………
Nr ewidencyjny PESEL 	…  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …
Adres zameldowania:	…………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… 

Na podstawie art. 28 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 z późn. zm.) proszę o dopisanie mnie do spisu wyborców 
w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, zarządzonych na dzień 16 listopada 2014 r. 
w następującym obwodzie głosowania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………..
(data i podpis)

UWAGA!

Lokalem dostosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych, jest lokal w obwodzie Nr 1 z siedzibą Obwodowej Komisji Wyborczej w Szkole Podstawowej w Dubielnie. 

Termin składania wniosków upływa dnia 12 listopada 2014 r.

Wyborca może być wpisany tylko do jednego spisu wyborców. Wyborca dopisany na swój wniosek do spisu wyborców w wybranym obwodzie głosowania zostanie skreślony ze spisu w miejscu stałego zamieszkania.