Papowo Biskupie, dnia ……………………

Wójt Gminy 
Papowo Biskupie

ZGŁOSZENIE
zamiaru głosowania w lokalu wyborczym przy użyciu nakładek 
sporządzonych w alfabecie Braille'a

Nazwisko	……………………………………………………………………… 
Imię (imiona) 	………………………………………………………………………
Imię ojca 	………………………………………………………………………
Data urodzenia 	……………-……………-………………
Nr ewidencyjny PESEL 	…  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …
Adres zamieszkania:	……………………………………………………………………………………
	…………..…………………………………………………………………………

Oświadczam, że chcę skorzystać z przysługującego mi na podstawie art. 40a § 2  ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 z późn. zm.) prawa do głosowania w lokalu wyborczym przy użyciu nakładek sporządzonych w alfabecie Braille'a.

Właściwym dla mnie obwodem głosowania jest obwód nr ……… z siedzibą 
w ……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………..
(data i podpis)

UWAGA!
Termin dokonania zgłoszenia upływa dnia 11 maja 2014 r.