Papowo Biskupie, dnia ……………………

Wójt Gminy 
Papowo Biskupie

ZGŁOSZENIE
zamiaru głosowania korespondencyjnego 

Nazwisko	……………………………………………………………………… 
Imię (imiona) 	………………………………………………………………………
Imię ojca 	………………………………………………………………………
Data urodzenia 	……………-……………-………………
Nr ewidencyjny PESEL 	…  …  …  …  …  …  …  …  …  …  …

Oświadczam, że jestem ujęty/ujęta*) w rejestrze wyborców Gminy Papowo Biskupie 
i chcę skorzystać z przysługującego mi na podstawie art. 61a § 1 ustawy z dnia 
5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 z późn. zm.) prawa do głosowania korespondencyjnego w wyborach posłów do Parlamentu Europejskiego.

Stały adres zamieszkania, na który ma być wysłany pakiet wyborczy: ……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… 

………………………………………………………..
(data i podpis)

UWAGA!
Termin dokonania zgłoszenia upływa dnia 4 maja 2014 r.
*) właściwe podkreślić